El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) identificó una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintos puntos del país, con patrones de sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados. Los datos surgen de una nueva auditoría interna a la que Infobae tuvo acceso exclusivo, y que se suma a una serie de investigaciones previas que ya derivaron en causas judiciales y sanciones administrativas.

Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, demuestran que no se trata de casos aislados. Los auditores del organismo detectaron que los mismos patrones se repiten entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades como Concordia. En estos lugares se registraron cientos de casos por prestador y una concentración de recetas en determinados profesionales que supera con creces el promedio nacional.

La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío. La más extendida es la sobrefacturación de anteojos: los prestadores recetaban lentes de baja graduación, correspondientes a módulos de menor valor, pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. El afiliado recibía un producto económico, mientras PAMI abonaba uno premium. La diferencia es contundente: un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204.

La segunda modalidad son las prestaciones fantasma: consultas sin historia clínica, estudios de fondo de ojos o topografías nunca realizados. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico. Se sumó la manipulación del sistema de consultas: primeras consultas facturadas como “consultas de seguimiento”, de mayor valor, y el uso deliberado de códigos para inflar la facturación.

El cuarto patrón es el de circuitos cerrados con conflicto de interés: médicos que derivaban de manera sistemática a una única óptica, en varios casos con vínculo familiar directo.

El quinto es el más perjudicial para el afiliado en términos directos: cobro indebido. Se ofrecían lentes “mejores” fuera de cobertura a un precio menor que el de mercado y los afiliados terminaban pagando cifras muy altas por una prestación que debían recibir gratis. A su vez, el lente de “menor calidad” se le facturaba a PAMI, por lo que el óptico cobraba dos veces. Se detectaron casos de hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos.

El afiliado opera como víctima directa del sistema

Los auditores relevaron tres casos con documentación específica. El primero involucra a óptica M (se reserva el nombre por razones legales) y O SRL (se reserva el nombre por razones legales) en Santiago del Estero: 606 casos de sobrefacturación confirmada, un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada y el 95% de las recetas derivadas a la misma óptica.

La investigación confirmó un vínculo familiar directo entre el médico que derivaba y el titular de la óptica receptora. Los auditores lo consideraron un sistema cerrado con derivación direccionada y beneficio económico directo.

El segundo caso se registró en Mar del Plata, donde el Centro Oftalmológico asociado a óptica M (mismo caso) combinó dos irregularidades: afiliados que pagaron de su bolsillo prestaciones que debían estar cubiertas, bajo la lógica del “lente estándar vs. lente premium”, y 58 prestaciones sin historia clínica. Los auditores lo encuadraron como un caso donde el afiliado resulta víctima directa del sistema.

El tercero se ubica en Entre Ríos e involucra a una óptica de una mutual sindical en la que un mismo profesional de apellido S sobrefacturó 613 casos, 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas emitidas sin dioptrías, lo que las vuelve médicamente inconsistentes. La síntesis de los auditores fue contundente: facturación sin sustento médico real.

El relevamiento también identificó el mismo esquema en La Rioja, con tres ópticas involucradas, y en la ciudad entrerriana de Concordia, donde se registraron 830 casos concentrados en un único médico.

La nueva auditoría oftalmológica se enmarca en un proceso de investigación más amplio que PAMI lleva adelante desde el año pasado sobre el sistema de OME. Las investigaciones anteriores, también reveladas en exclusiva por Infobae, expusieron maniobras que van desde la simulación de consultas y la facturación sin respaldo hasta la falsificación documental y el uso indebido de datos personales de afiliados.

En esos casos, los prestadores se valieron de los mecanismos del sistema electrónico para cobrar por prestaciones que nunca se realizaron, emitir recetas falsas y manipular identidades de jubilados.

Hay al menos seis causas judiciales activas, impulsadas por el Instituto y la Unidad Fiscal Especializada (UFI-PAMI) ante la Justicia Federal, con radicación en varias jurisdicciones del país.

Entre los patrones documentados figuran: médicos que generaban órdenes médicas inexistentes y facturaban prácticas no realizadas; empresas reincidentes que continuaron con esquemas de fraude pese a las advertencias; profesionales que emitían órdenes irregulares con su usuario sin atender a los afiliados; farmacias que dispensaban recetas electrónicas falsas a terceros; y centros médicos que manipulaban registros y compartían credenciales profesionales.

En todos los casos quedó demostrado el abuso del sistema OME, lo que derivó en denuncias penales por estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.

Uno de los expedientes más avanzados está radicado en la Justicia Federal de Rafaela, provincia de Santa Fe. El fiscal federal Jorge Gustavo Onel solicitó la elevación a juicio oral de la causa contra un médico de 72 años, identificado como A. J. M., y una farmacéutica titular de un comercio del rubro, G. V. B., por defraudación contra la administración pública. El pedido se presentó ante el juez federal subrogante Aurelio Cuello Murúa.

La investigación determinó que los imputados confeccionaron 636 prescripciones apócrifas a nombre de 78 jubilados que no pertenecían a la cápita del médico acusado. El dato técnico que cerró el circuito fue el rastreo de las direcciones IP desde las que se emitieron las recetas electrónicas: todas correspondían a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia.

Análisis

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